“十四五”全民医保如何“发光发热”

9月29日，中国政府网全文公布《“十四五”全民医疗保障规划》。《规划》由国务院办公厅印发，明确到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

对全国13.6亿基本医保参保人而言，全民医保是免除疾病负担忧虑、获得生活幸福感的“热量”来源；对众多医疗卫生机构和广大医务人员而言，基本医保基金当前已经成为获取劳动报酬的主要渠道，是维持生存和正常运转的“阳光”。在“十四五”时期，全民医保如何“发光发热”，《规划》指明了方向。

群众从4个方面受益

“十三五”期间，我国全民基本医保覆盖13.6亿人，覆盖率稳定在95%以上，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在80%左右和70%左右。基本医疗保险（含生育保险）5年累计支出8.7万亿元，2020年个人卫生支出占卫生总费用比例下降到27.7%。

在此基础上，《规划》提出了“五个医保”的目标，即公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。国家医保局副局长施子海表示，《规划》直面群众看病就医难题，提出在稳定基本医保住院待遇的基础上，稳步提高门诊待遇，深化药品和高值医用耗材集中带量采购改革，动态调整优化医保药品目录，进一步减轻人民群众的用药负担，建立覆盖省、市、县、乡、村的五级医疗保障服务网络，提升全流程数字化服务水平，提高跨省异地就医直接结算率，为群众提供更加优质的服务。

展望“十四五”，施子海表示，群众可以在4个方面受益：新药好药更加可及，将继续立足基金承受能力，适应基本医疗需求、临床技术进步的需要，动态调整优化医保药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入到支付范围；重大疾病保障更加有力，建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制；住院和门诊保障水平更加均衡，在巩固稳定住院保障水平的基础上，推动提高门诊待遇保障水平；医保公共服务更加便捷，为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

目前全国80%以上的统筹地区依托国家医保服务平台App实现了异地就医的线上快速备案。“虽然跨省异地就医直接结算工作取得了一定成效，但是必须承认，门诊异地就医直接结算难度远远大于住院结算，对信息系统运行的稳定性、各地政策的统一性、结算的及时性，要求都很高。”国家医保局规划财务和法规司司长王文君表示，医保部门将会根据实际情况逐步有序推进跨省异地就医直接结算工作，切实解决老百姓在异地就医结算方面的急难愁盼问题。

顶层设计推动三医联动

施子海介绍，《规划》由国家医保局和国家卫生健康委联合编制，是从顶层设计的层面推动三医联动的一次有益的实践。《规划》提出，发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，使人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。

根据《规划》，“十四五”期间将健全对定点医药机构的预算分配机制，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、地区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。支持有条件的地区医保经办机构按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，提高医保基金使用绩效。

《规划》提出，持续深化医保支付方式改革。在全国范围内普遍实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范。完善紧密型医疗联合体医保支付政策。

《规划》要求，健全重大疫情医疗保障机制：在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医；探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医的后顾之忧；统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实施差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

“《规划》明确，到‘十四五’末期，每一个省份通过国家和省级的集中带量采购药品品种数量要达到500个以上，高值医用耗材的品种至少要达5个大类，集中带量采购将成为公立医院采购的主导模式，惠及广大人民群众。”王文君表示，要坚定不移地推进集中带量采购常态化、制度化，具体包括4项措施：一是要完善规则，继续坚持“招采合一、量价挂钩”的价格形成机制，根据集采药品和医用耗材的特点，及时迭代优化采购规则和政策；二是要保障供应，通过压实中选企业的保供责任、指导医疗机构完善采购流程的方式，切实保障中选产品的供应；三是要平稳接续，按照“三稳定”的原则，也就是着眼于稳定市场、稳定价格水平、稳定临床使用，平稳开展采购协议期满之后的接续工作；四是要配套落实，继续落实医保基金预付、结余留用等配套措施，进一步引导社会形成长期稳定的预期，推动集中带量采购改革行稳致远。

尽力而为和量力而行

在“五个医保”的基础上，《规划》量化设计了5个方面15项指标，提出了未来5年医疗保障指标的发展体系。15项指标包括基本医保参保率、个人卫生支出占卫生总费用的比例、药品集中带量采购品种（个）等。

施子海表示，指标选取上突出重点、兼顾全面，涵盖了参保覆盖、基金安全、保障程度、精细管理和优质服务5个维度，既有宏观的基金收支指标，也有涉及个人的参保率指标；既有管理类的指标，也有服务类的指标，具有一定的全面性和代表性。

《规划》提出，到2025年，个人卫生支出占卫生总费用的比例为27%；基本医保基金支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应；重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例为70%……

“在指标值的确定上，坚持尽力而为、量力而行。坚持尽力而为，使参保群众有实实在在的获得感。这主要体现在政务服务窗口可办率、线上可办率的提高，以及国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购数量的增加等方面。”施子海表示，坚持量力而行，充分考虑基金承受能力，明确重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例，住院费用政策范围内基金支付比例总体保持稳定，努力实现更加可持续发展。

医疗保障基金是群众的看病钱、救命钱，基金的安全关系到参保群众的切身利益，也关系到医疗保障制度的可持续发展。王文君介绍，“十四五”期间，医保部门将会同有关部门继续加强基金的监管，坚持零容忍、全覆盖、无死角，着力构建基金监管的长效机制，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金的监管工作，不断提升基金监管的专业性、精准性和效益性。

同时，《规划》提出，完善支持政策，厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用；按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享；支持医疗互助有序发展。

责任编辑：牛淋淋