有个家庭医生做朋友，挺好

三四月间的北京，花红柳绿，春风和煦，城市社区的大街小巷也热闹了起来。

“李大夫，您不会这么早就下班了吧？”“没有，今天有一个病号我得上门去看看。”这天下午，朝阳区八里庄社区卫生服务中心全科医生李军荣挎着出诊包在社区穿行，要去给一位患者清创换药。虽然戴着圆帽和口罩，她仍不时被人认出。张阿姨拉着小车去买菜，特意停下脚步，等她来到跟前聊了两句。马大爷坐在人行道边的长椅上晒太阳，见李军荣走过来，双手拄着拐杖站起来，远远地打招呼：“李大夫好，昨天医院的小孙打电话说签约的事，我还是想跟您签。”

“都是附近跟我们团队签约的居民，也都是我的患者。张阿姨有骨性关节病，我给她做过关节腔注射；马大爷去年脚上长了个鸡眼，疼得不敢走路，也是我在门诊给做的手术。”李军荣说，这一路上遇到的人，有不少她也叫不上名字，但几位经常看病的“老朋友”，基本情况她都很熟悉。

说话间，李军荣来到了华贸社区居民宋奶奶的家里。宋奶奶卧病在床，4年多来，她一直跟李军荣家庭医生团队签约。“老太太今年86岁了，病挺多的，放过支架，换过股骨头，具体啥毛病我一下还真说不太明白。”宋奶奶的大女儿已年近六旬，陪在身边等着家庭医生上门。李军荣一边准备清创换药所需的工具、材料，一边向记者介绍宋奶奶的病情：“基础疾病不少，高血压、糖尿病、冠心病，前段时间因为骨折住院，形成了褥疮和糖尿病足。”

此前，宋奶奶的左脚根部已经溃烂坏疽，如果不能及时有效地治疗和护理，最终可能导致截肢。经过近一个月的清创换药，创面逐渐愈合。“伤口已经开始长皮了，再过段时间就能好了，您安心养着吧。”换完药，李军荣来到床前安慰宋奶奶，老人双手合十表示感谢：“真是太感谢您了李大夫，为我这个老太太费了这么多心。”

“我的家庭医生李军荣大夫，长期以来对我无微不至地关怀，不是亲人胜似亲人，对此我表示衷心感谢！”半个多月前，宋奶奶专门将一封感谢信送到八里庄社区卫生服务中心。“我实在不知道怎么表达感谢，之前经常去她那里看病，觉得李大夫真的太忙太累了，而且她对大家都是那么耐心细致，我想就写封感谢信吧。”宋奶奶说。

八里庄社区卫生服务中心主任高娟介绍，该中心组建了18个家庭医生团队，其中包括5个以儿童、妇女、康复等为方向的特色家医团队。“家庭医生团队长以全科医生为主，特色家医团队以相应专科医生为团队长。”高娟举例说，以妇女为主要服务对象的家医团队，由妇科医生作为团队长，签约对象以孕产妇人群为主，“从签约建档开始，就将辖区内的孕产妇纳入规范管理”。

“医技科、口腔科、五官科，医师、药师、技师，几乎所有卫生专业技术人员都编入了家庭医生团队，加入了相应团队的微信群。”高娟表示，该中心发动全员参与家庭医生签约服务。“微信群里，有医学影像方面的咨询，技师可以响应答复；有牙齿保健方面的咨询，口腔科医生可以响应答复。目的只有一个，就是拉近社区居民与基层医疗卫生的距离。”

和很多孩子成为朋友

8岁的朗朗刚上小学二年级，去年戴上了100多度的近视镜，成了人们常说的“小眼镜”。这天下午放学后，朗朗跟姥姥一起来到朝阳区东风社区卫生服务中心二楼的小儿推拿门诊。“阿姨，我已经准备好了。”一进门，朗朗就把书包递给姥姥，轻车熟路地脱掉鞋，爬上了诊床，言谈间流露出小男孩特有的顽皮劲儿。

“这个小家伙刚来的时候裸眼视力是4.5，经过一段时间的治疗，现在能达到4.7了。”东风社区卫生服务中心中医科主治医师成翠华是朗朗的签约家庭医生，也是中医外治法视力防控门诊的出诊医生。朗朗在诊床上躺好，成翠华就开始了治疗操作，双手在朗朗面部有规律地游走刮压，朗朗时不时闭着眼睛做一下鬼脸。

以头面部、眼周为主的推拿，上下肢相关穴位的按摩，之后是拔火罐、贴耳豆，一通操作下来用了大约半个小时的时间。“轮刮上下眼眶可以刺激眼周的各个穴位，拔罐刺激膀胱经可以促进血液循环和新陈代谢，贴耳豆刺激脏腑也有辅助作用。”成翠华说，通过中医外治来改善眼周的血液循环和肌肉紧张状态，对于维持和改善视力状况大有裨益。

成翠华介绍，绝大部分接受中医外治的孩子能收到积极的效果，有些假性近视的孩子视力会慢慢恢复，近视度数较高的孩子进展速度一般也会得到控制。“治疗过程中我们还会针对家长和孩子开展健康教育，首先会建议家长增加孩子户外活动的时间，让孩子放学后先出去玩一两个小时，调整一下视力状态。”成翠华说。

久而久之，很多孩子和成翠华成了朋友。小好刚上小学一年级，平时喜欢玩电脑游戏，每周两次到视力防控门诊接受治疗，预防近视。朗朗刚走，小好和妈妈就到了诊室。

“这孩子最近经常下午说头晕，刚才接回来先去吃了一顿。”听完小好妈妈的话，成翠华把孩子叫到身边问道：“小好，你是不是有时候在学校不吃午饭？”这个7岁多的小男孩一下用双手捂住了脸。成翠华假装嗔怪地说：“不吃午饭可不行，以后再不吃饭阿姨就不管你的眼睛了。”小好妈妈惊讶地说：“原来是这样，我怎么没想到。”

据了解，在东风社区卫生服务中心推出的未成年人视力防控家庭医生服务包中，签约儿童每年可免费接受1次中医经络检测服务，1次眼保健服务知识指导，1次护眼操、护颈操、护脊操培训，4次视力动态监测，中医外治综合疗法则是按需开展、按项目收费。

成翠华介绍，现在一些社会机构也在提供视力防控的中医服务，用仪器做理疗一次收费在300元以上，人工推拿一次在500元以上，“而在我们这里做一次治疗，全部收费都不到300元”。东风社区卫生服务中心的中医外治法视力防控门诊推出后很受欢迎，但由于治疗耗时较长，且医师数量有限，目前定期接受治疗的只有30多个孩子。尽管每周二、周四晚上加开了夜门诊，但还是满足不了需求。

家医服务要做出特色

“家庭医生签约对象以老年人、慢病患者为主，拓展签约人群需要我们推出更多特色诊疗服务。”东风社区卫生服务中心副主任刘金凤介绍，该中心辖区内有七八家中小学校和幼儿园。“中心以中医、口腔等科室的临床业务为依托，针对儿童群体推出了特色服务包，受到辖区内儿童家长的欢迎，这两年签约人群中儿童的数量在稳步提升。”

刘金凤说，中心与街道办事处紧密合作，利用微信公众号、LED宣传屏、健康大课堂等形式，加强了对家庭医生签约的宣传力度。截至去年11月，该中心累计家医签约1.85万人，其中重点人群为1.57万人，包括65岁以上老年人6900多人、0～6岁儿童5100多人。

“中心承接了北京市重大公共卫生项目，每年4月、10月深入学校，集中为适龄儿童进行窝沟封闭和涂氟防龋。在这项工作的基础上，我们针对不同年龄段儿童开发了家庭医生定制服务包。”东风社区卫生服务中心口腔科主治医师杨云帆介绍，目前口腔科的5名医师，每人都与20多名儿童签订了家庭医生服务协议。除了按项目收费开展的有偿服务之外，签约家庭医生的孩子每年还可以免费获得2次～4次口腔检查、错颌畸形早期筛查等服务，“中心是北京朝阳医院口腔科的医联体单位，可以为错颌畸形需要治疗的孩子提供转诊服务”。

杨云帆说，口腔科每位医生都建立了自己的患者微信群，主要是为了方便患者进行远程咨询，“家长平时上班忙，就会拍一些孩子口腔情况的照片发过来，我们再根据情况给出诊疗建议，如果不需要治疗，家长和孩子就省得跑一趟了”。

东风社区卫生服务中心健康促进部负责人孟繁梅介绍，去年11月推出以儿童口腔卫生服务为主的家庭医生签约服务包后，国内多地先后出现局部本土新冠肺炎疫情，中心口腔科经历了一段时间的停诊，“4月就要组织医生进社区、进学校了，相信签约人数还会增加”。

近年来，北京市朝阳区卫生健康行政部门大力开展中医药师承工程，使社区卫生服务中心的中医药服务能力得到提升。东风社区卫生服务中心中医康复科科长王翠侠介绍，中心在2009年刚开展中医业务时只有3名中医师，目前已有14名中医师，其中副主任医师3名、主治医师5名，博士1人、硕士5人。“每名医师在全科中医的基础上各有专长，已经涵盖内、外、妇、儿、骨伤、眼科等专业。”王翠侠说，朝阳区首个基层中医非药物疗法培训基地、中医外治法视力防控基地都设在了东风社区卫生服务中心。

听听居民有哪些建议

今年春节过后，北京市朝阳区卫生健康委部署启动家庭医生签约服务回访。

“回访的重点是调查居民对家庭医生签约服务的满意程度，听听社区居民对这项工作有哪些意见和建议。”八里庄社区卫生服务中心健康管理科科长刘涛介绍，该中心已完成签约超过2.2万人，每月要完成对10%的签约居民的电话回访。

“这项工作主要由家医助理来完成，在完成满意度、意见建议方面调查的同时，还会结合中心的重点工作，完成对签约居民的随访、提醒等，比如这段时间中心正在进行65岁以上老年人体检，在回访时就会提醒老人前来体检。”刘涛说。

在东风社区卫生服务中心，家医签约回访借助“智医助理电话机器人”系统，大大提高了效率。“我们只需要把相关问题输入系统，再制定相应的电话问询规则，后续拨打电话、记录反馈、统计分析等工作全部由系统完成。”孟繁梅介绍，该中心已经回访了3000多名社区居民，有2200多人接通了电话，“对于第一轮回访没有接通电话的居民，后续会组织二次回访”。

“回访不能白做，我们要针对大家的意见建议形成台账，能落实解决的抓紧时间解决。”刘涛说，有不少上班族在回访中提出，希望社区在周末也能开诊。为此，八里庄社区卫生服务中心克服困难、协调人员，目前中医科、外科增设了周末门诊，一家所属社区卫生服务站已开放周六全天门诊。

在回访中，还有不少老年人提出，希望每次就诊都能是自己的家庭医生接诊，以便建立更为紧密的联系。而现实中的社区诊疗，也正在逐步向固定医患关系的方向发展。记者在采访中发现，每一个家庭医生团队都公布了联系方式，开展了诊后预约，建立了患者微信群，签约居民可以很方便地与医生约定就诊时间。同时，设置在社区卫生服务中心的自助挂号机，已经实现了定向分诊功能，患者会被自动分配到签约医生处就诊。

时间一长就有了情分

“有些人认为家庭医生就是私人医生、上门医生，应该24小时在线，甚至随叫随到，这其实是一种误解。”刘涛解释说，家庭医生的意义就是长期跟踪、关注签约居民的健康状况，为居民提供连续性的预防、保健、医疗等服务。“这实际上也是社区医疗卫生机构的职责所在，家医签约是一种增加医患粘性、增进医患信任的工作方法。”

2018年，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》。《意见》提出，原则上每名家庭医生签约人数不超过2000人，现阶段签约服务重点人群包括老年人、孕产妇、儿童，以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等。

李军荣家医团队的签约人数近1900人，是八里庄社区卫生服务中心签约人数最多的家医团队之一。“联系比较紧密的还是老年人，其中很多人会坚持参加中心组织的各类患者教育活动。”李军荣说，“通过签约服务，这些老年人和医生慢慢成了朋友，在日常诊疗中能很方便地完成随访等基本公共卫生服务，实现慢性病患者的规范管理也就不再是难事。”

在李荣军坐诊的一间全科诊室，十几面锦旗挂满了四周墙壁。曹大爷专程来找李军荣看病开药。“大伙儿满不满意，光看这些锦旗就知道了。”曹大爷说，自己和老伴儿已经连续跟李军荣家医团队签约3年，平时有什么不舒服，需不需要去医院，首先想到的就是打电话咨询一下李大夫。“有时候医生多说一句话，我们就能少跑好多路，时间一长就有了很深的情分。”

号脉问诊、推拿拔罐，这天下午，成翠华一直忙碌。李阿姨瞅准成翠华难得的几分钟清闲，拿着刚做完的颈动脉彩超报告单来到诊室。“结果出来了，您再帮我看看。”李阿姨进门就直奔主题。“没什么明显变化，斑块也比较稳定，定期观察就行。”成翠华也没有太多客套，很快转入下一个话题。“我叔那颈椎疼得咋样了，拔罐可以明天下午来，人少点。”

“我儿子就是医生，在三甲医院上班，指不上，平时有啥事还是找成大夫。有个家庭医生做朋友，挺好。”李阿姨说，她认识成翠华已经七八年了，从推行家庭医生签约服务开始，她和老伴儿每年都与她签约。“我们不光有求医问药的需求，平时也需要靠谱的健康教育啊，如果时间充裕，我们还能聊会儿天，这‘话疗’可是花钱也买不来的。”李阿姨笑着说。